Тематика экспертиза проводимая фондом омс. Экспертиза качества медицинской помощи в рамках омс

Лена Каримова:

Сегодня у нас в гостях Алексей Васильевич Березников - доктор медицинских наук, руководитель дирекции защиты прав застрахованных и медицинской экспертизы ООО «АльфаСтрахование», руководитель рабочей группы по организации ОМС Российского союза страховщиков.

Алексей Васильевич, на прошлой передаче мы остановились на экспертизе качества медицинской помощи. Давайте, повторим для наших слушателей, для наших зрителей, а что такое экспертиза качества медицинской помощи именно в рамках ОМС?

Алексей Березников:

Мы с вами говорили достаточно подробно в прошлой передаче относительно вопросов определения экспертизы качества, постараюсь очень тезисно и четко обозначить. Экспертиза качества медицинской помощи - это оценка правильности выбора и осуществления технологии диагностики, лечения, профилактики заболеваний; это правильность выбора тех или иных методов лечения, также оценка достижения запланированного результата. Это близкое к законодательству определение, плюс-минус. Естественно, эта экспертиза включает в себя глубокий разбор истории болезни или случая оказания медицинской помощи, либо амбулаторной карты, когда его проводит эксперт качества медицинской помощи, специалист, понимающий в этой ситуации. В соответствии с 40-ой статьей 326-го Федерального закона, эксперт качество медицинской помощи - это врач по соответствующему профилю (сути страхового случая), специальности, то есть кардиологию проверяет кардиолог, стоматологию - стоматолог. Соответственно, это 10 лет стажа, это подготовка по экспертной деятельности в обязательном медицинском страховании, и обязательно он должен состоять в территориальном реестре экспертов качества медицинской помощи, территориальном фонде обязательного медицинского страхования. Мы с вами говорили о том, что любая экспертиза качества - это сравнение случая с некими эталонами. Говорили о том, что эталонами для экспертизы качества являются порядки и стандарты, определились с правовым статусом стандартов и порядков, что это документ, обязательный к исполнению. Вот, наверное, все то, если коротко и очень тезисно, что мы проговорили в прошлой передаче.

Лена Каримова:

Остановимся на экспертах качества как субъектах. Это кто? Какие у них есть права и обязанности?

Алексей Березников:

Здесь достаточно интересная ситуация. С одной стороны, мы говорили о том, что нормативные документы, практически, полностью регламентируют проведение экспертизы качества медицинской помощи. Но, с другой стороны, есть и нюанс в части прав и обязанностей: очень жестко расписанных прав и обязанностей эксперта качества нигде в нормативной базе, практически, нет. При этом есть ограничения на привлечение эксперта качества медицинской помощи из той же организации, где оказывалась помощь по страховому случаю, подлежащему экспертизе, и еще ряд других норм. То есть, своеобразный отвод. Есть форма наказания за недостоверные сведения - это исключение из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Есть еще своеобразное, нигде не прописанное, право, которое эксперты почему-то расценивают реально, как анонимность. Но, на самом деле, никакой анонимности нет. Вместо экспертного имени ставится конкретный реестровый номер. Реестровый номер состоит из порядкового номера, буквенных обозначений специальности и кода территории. Если зайти на сайт территориального фонда, то узнать фамилию эксперта по номеру, скорее всего, не составит труда, то есть реальной анонимности нет.

Лена Каримова:

Часто ли эксперты хотят воспользоваться правом анонимности?

Алексей Березников:

Скажем так, есть желающие, кто не хотел бы подписывать заключение. Но, зачастую, если эксперт качества работает долго в специальности, он приобретает определенную известность. То есть человек понимающий, знающий в своем деле, нарабатывает определенный авторитет и, в основном, анонимность ему не требуется. Хотя с экспертами качества, опять же, не всегда все так гладко. Бывают ситуации, когда экспертам качества и угрожают, и требуют, чтобы была замена соответствующих кодировок. В частности, допустим, эксперт качества пишет, что те или иные «нарушения в оказании медицинской помощи, приведшие к смерти, к летальному исходу», либо к ухудшению состояния. Очень часто для учреждения - и для менеджмента учреждений, и для лечащих врачей тоже - было бы интересно заменить на «не повлекшие и не имевшие последствий для состояния здоровья застрахованного лица». Конечно, бывают моменты давления.

Это, честно говоря, грустно, потому что, во-первых, начнем с того, что ни эксперты качества медицинской помощи, которые проводят экспертизу, ни страховая компания конкретных персоналий внутри учреждения не штрафуют. Во-вторых, мы говорим о том, что все санкции, все оценки ведутся не применительно к лечащему врачу, а применительно к медицинской организации. Здесь, конечно, переход на личностное давление выглядит как-то странно, потому что реально ни к конкретному лечащему доктору, ни к завотделением эксперт качества никаких претензий и санкций не применяет. Страховая компания тоже никаких претензий и санкций не применяет. Санкции применяются к учреждению.

Есть, конечно, очень интересная ситуация делегирования ответственности за те или иные нарушения врачам. Мы все равно об этом, рано или поздно, проговорим, тем более, что этот вопрос довольно часто задают те, с кем я общаюсь - практические доктора, либо заместители главных врачей. Моя позиция и, вообще, то, что есть сейчас в правовом поле, и даже судебная практика подтверждает, что делегировать эту ответственность в полной мере нельзя, потому что мы проверяем исполнение порядков и стандартов организацией, а не конкретным врачом Ивановым-Петровым-Сидоровым. В данной ситуации не все зависит от врача. Если в больнице не работает лаборатория в соответствующий час, если нет магнитно-резонансной томографии, не отработан маршрут, логистика пациентов (куда его везти, с кем связываться), то это организационные вопросы. Лечащий врач без вмешательства администрации, без оплаты этих бизнес-процессов ничего сделать не может. Бессмысленно за подобные вещи наказывать, пытаться переложить ответственность с плеч медицинской организации на конкретного лечащего врача. Это неправильно.

Экспертиза качества проверяет соответствие процесса стандартам и порядкам в медицинской организации.

Лена Каримова:

Конечно, да! Цель наказания - это профилактика. Если мы накажем врача за то, что нет аппарата УЗИ, то профилактических мер, конечно, не последует.

Алексей Березников:

Разумеется. Здесь нужно всесторонне понимать, что подобный перенос не делает чести ни медицинской организации, ни ее администрации, потому что врач может отвечать за собственные деяния. Если он не назначил какие-то препараты или обследования, которые должен был назначить, которые были доступны для него в этот момент, и он мог пациенту оказать таким образом диагностическую и лечебную помощь - да, он может за это отвечать. Но когда ситуация складывается по-другому, тогда попытка делегировать ответственность будет неправильна. Поэтому, на вопрос, штрафуют ли страховые медицинские организации простых врачей, ответ: нет. Штрафуют они главных врачей? Тоже нет. Штрафуется медицинская организация, санкции накладываются на деньги, которые получает в целом медицинская организация, а никак не отдельные персоналии или физические лица.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, скажите, пожалуйста, есть какие-то виды экспертизы качества?

Алексей Березников:

Да, разумеется. Экспертиза качества подразделяется на целевые экспертизы и на плановые экспертизы.

Целевые экспертизы - это совершенно конкретное изобретение обязательного медицинского страхования, к ним относятся экспертизы всего объема случаев, которые попадают под определенные поводы. В частности, это будут все случаи летального исхода, которые зарегистрированы в системе обязательного медицинского страхования. Причем, последние редакции документов содержат такую формулировку, что, по сути, страховая медицинская организация проверяет не только случаи, когда оказывалась помощь, но и реально те случаи, когда скорая помощь либо участковый терапевт пришли уже, фактически, к трупу. Не совсем понятно, зачем это делается, но, в принципе, требуется, и это производится внутри системы.

Еще один повод, объемный и достаточно сложный, это повторное обращение за медицинской помощью. То есть, если определенные сроки не вышли, то повторное обращение всегда рассматривается на предмет того, не было ли проблем с предыдущим оказанием медицинской помощи? Почему человек повторно вызвал скорую помощь, повторно через короткий срок пришел в поликлинику, повторно был госпитализирован в стационар по одному и тому же заболеванию и, чаще всего, в рамках одних и тех же учреждений. То есть попытка усмотреть в этом проблемы.

Еще одни поводом для назначения экспертизы целевой является первичный выход на инвалидность. Инвалидизация далеко не всегда связана с медицинской помощью и, чаще всего, ничего особого там не выявляем. Есть хронические заболевания, приведшие к инвалидности. Собственно, внимание проявляет не только страховая медицинская организация и система ОМС, но еще и Роспотребнадзор. В последнее время есть определенные попытки проверять эти случаи у Росздравнадзора ряда регионов. Это входит в фокус внимания, поэтому такая сложная тема. Медицинские организации от нас ее усиленно прячут.

Лена Каримова:

Проводится ли при целевой экспертизе качества медицинской помощи изучение проверок Росздравнадзора, Роспотребнадзора, или это только медицинские документы?

Алексей Березников:

У нас чаще всего это остается за пределами нашего внимания. К сожалению, мы ограничены нормативными документами. Мы можем посмотреть первичную медицинскую документацию, учетно-отчетные документы медицинской организации. Крайне редко, когда в распоряжение попадают еще какие-то выводы Роспотребнадзора, Росздравнадзора. Чаще наши выводы попадают к ним на стол.

Лена Каримова:

Скажите, если труп вскрывался в другом учреждении, к вам эти протоколы попадают?

Алексей Березников:

Мы стараемся запрашивать. Достаточно часто изначально есть протоколы и заключения в истории болезни. Там по-разному, не только выписка может быть, документы оформляют по-разному, единообразия, к сожалению, нет. Довольно часто мы видим, даже если это разные медицинские организации.

Так вот, для чего нужна экспертиза качества вообще, в глобальной системе ОМС? Это гарантии того, что гражданину выполнят и порядок, и стандарт. Это делегированное полномочие государства по обеспечению качественной и доступной медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования. Это сделано не случайно. Про тарификацию внутри системы обязательного медицинского страхования пытаются говорить, что она не совсем удачна, но, мы с вами говорили о тарифах, что это далеко не так, и во многих случаях тариф оказывается выгодным и привлекательным, есть вопрос расходования денег. Тариф включает, покрывает весь отдел помощи, и мы, естественно, должны выяснить, оказана она пациенту или нет, потому что тариф оплачен, по сути дела. Экспертиза качества позволяет четко оценить, что из показанного было сделано, что не было сделано, насколько правильно это оказали. Это то, что гарантирует человеку. Я понимаю, что в проверяющей системе не всегда можно обеспечить гарантии, но, по крайней мере, есть возможность получить информацию, оказана это, или нет, и наказать за системные нарушения.

Самым интересным разделом экспертизы качества является плановая экспертиза. Плановая экспертиза бывает двух видов. Случайная выборка - это когда набирают, грубо говоря, как это расписано внутри порядка, чуть ли не методом рандомизации, случайная выборка - каждый десятый случай в отделении и так далее. По сути дела, получается сборная солянка. Допустим, одна язва, одна пневмония, три цирроза, я к примеру говорю, набор. Что из этого можно вынести? Можно сказать в целом, как часто встречаются нарушения, есть они в лечебном учреждении, или нет. По самому применению результат такой экспертизы не дает сведений, это то, что мы нашли. Эти дефекты, эти нарушения - это система?

Лена Каримова:

По группам пациентов?

Алексей Березников:

Да. Но вопрос, насколько это распространяется на всю выборку, где больше, где какие проблемы? Очень условный срез, конечно, здесь есть свои нюансы.

Более значима для системы здравоохранения тематическая экспертиза. Что это такое? Если простыми словами, то это не сборная солянка, про которую мы говорили, а конкретная тема. Например, в отделении терапии запрашиваются случаи оказания медицинской помощи по поводу циррозов печени. Циррозов там не 2-3, а, допустим, два десятка. Это материал, на котором можно изучить проблемы, которые есть в отделении, их выделить. Страховые компании такие экспертизы проводят, кстати, массово. Если брать нормативные документы, не менее, чем 40 % - это тематические экспертизы. Что она дает? Раскладка очень простая. Если мы, например, знаем, что во всех 20-ти случаях в отделении терапии пациентам с циррозом печени, например, не измеряют диурез, подбирают чисто гипотетически инфузионную терапию, и при этом есть осложнения, то, скорее всего, этот дефект системный, типовой. Это нарушение, которое не приходится на одну историю, на избранные случаи, это, так скажем, традиция или своеобразный внутренней протокол оказания медицинской помощи в этом отделении. А ведь пациент внутри системы и, вообще, приходит за медицинской помощью, не за традициями конкретного учреждения. Он приходит за объемом мероприятий, которые ему должны оказать.

Я понимаю, что опора на традиции, когда мы обсуждаем вопрос традиционности помощи, да, это красиво звучит, когда мы разговариваем о Филатовской больнице, о Морозовской больнице, об институте Г.Турнера и так далее, то есть о крупных, габаритных учреждениях с многолетними традициями. Но, вы меня простите, такие же свои традиции существуют и в ЦРБ, и они далеко не правильные. Когда я, как профессиональный эксперт, в протоколах разногласий читаю написанное в ответ на то, что вы, уважаемый, не измеряете диурез, неправильно лечите портальную гипертензию, у вас нет УЗИ с измерением размера портальной вены - при циррозе печени это нужно делать, есть стандарт, есть протоколы. А тебе в ответ пишут, что, ничего подобного, мы всегда так делали, 20 лет так работали, то это, как раз, та самая традиция. Представляете, за этот период времени, за счет этой псевдотрадиционности и псевдоправильности лечения скольким людям не оказали правильную помощь. Тематическая экспертиза раскрывает эти проблемы и позволяет управленцам здравоохранения взглянуть на эту часть помощи, разобраться, что же происходит в учреждении.

Но, самое интересное, работая в обязательном медицинском страховании уже, у меня, наверное, 10 лет на должностях, связанных с экспертизой и не только (руководитель дирекции, ситуации, когда я был заместителем директора и начальником отдела экспертизы), я могу сказать, что есть два типа учреждений. Это зависит от отношения, не к системе ОМС, а от требований к себе. Есть администраторы, главные врачи, начмеды, для которых честь мундира не заканчивается на том, чтобы написать безумный протокол разногласий при помощи юриста: сказать страховой компании: «Иди отсюда». Это люди, которые реально пытаются вкладывать. К сожалению, в нашей системе здравоохранения таких треть, может быть, чуть больше трети. Есть треть, где что-то исправляют, а что-то не считают должным трогать. Есть еще треть, которая никогда ничего не исправляет, предпочитают игнорировать. Игнорируя, фактически, они усугубляют проблему. Они не додают нашим гражданам ту помощь, которая должна быть оказана. Это принципиально.

Тематическая экспертиза помогает управленцам медорганизации разобраться, что же происходит в учреждении.

Лена Каримова:

Скажите, пожалуйста, каков объем экспертируемых случаев?

Алексей Березников:

Объем достаточно большой. С учетом целевых экспертиз, с учетом экспертиз плановых, тематических, на миллион застрахованных в год объем, наверное, 150 тысяч, может быть, 100 тысяч примерно, в среднем. Есть регионы, где меньше, в пределах 70 тысяч экспертиз. Количество варьируется в зависимости от того, как учитывается случай. Основной объем экспертиз создает амбулаторно-поликлиническая помощь, потому что больше обратившихся. Это достаточно большой объем, значимый. Для учреждения, если проанализировать все тематические выкладки, можно, по большому счету, четко разложить системные дефекты в каждом отделении по тем нозологическим формам, которые запрашивались на экспертизу.

Мне в данной ситуации хотелось бы проиллюстрировать очень интересный материал в плане использования главными врачами результатов экспертизы. Я по-разному отношусь к ситуации, но для меня, с одной стороны, достаточно сложный в работе кемеровский регион, Кемеровская область. Там присутствует Альфа-страхование, у нас более 2,5 миллионов застрахованных, большая экспертная служба. Там есть крупные лечебные учреждения, которые исправляют дефекты, один раз увидев, причем, их большинство. Администрация правит, и этим даже занимается департамент здравоохранения, работа поставлена системно. Один раз нашли, второй раз не находим. Есть другие регионы, я не буду называть их, поскольку, если упоминаешь, обижаются, высказывают потом в лицо. Но, если посмотреть правде в глаза, много таких, когда никому нет никакого дела до того, что находят и как. Одни пытаются ошибки прятать. Есть серия регионов, когда при помощи экспертиз, при помощи различных рабочих групп чуть ли не переиначивают федеральные стандарты, объясняют, что так должно быть в нашем регионе. Либо находят какой-то съезд хирургов, состоявшейся в лохматом году, и говорят, что так надо лечить, а не так, как написано в федеральном документе.

Лена Каримова:

На самом деле, даже многие профессора, с которыми проводим судебно-медицинские экспертизы, говорят, что «принципиально не будем исполнять стандарты медицинской помощи, потому что они плохие, нам они не нравится».

Алексей Березников:

«Не нравятся», это категория, так скажем, симпатии-несимпатии. А здесь вкусовщины нет. Мы же прекрасно понимаем, что законодательство - это нормативно-правовой акт. Здесь нельзя так рассуждать. Нравиться или не нравиться могут люди в жизни, могут автомобили, цветы и так далее. Здесь, закон есть закон.

Лена Каримова:

Это процессуальное действие и, конечно, мы должны опираться на нормативно-правовые акты.

Алексей Васильевич, в одной из прошлых передач Вы рассказывали про очную экспертизу качества медицинской помощи.

Алексей Березников:

Да, есть такой раздел экспертизы, весьма и весьма интересный, касающийся вопросов проведения экспертизы в процессе оказания медицинской помощи, либо с осмотром застрахованного лица. 230-й приказ (порядок) предусматривает эти вещи. Но в этом порядке до конца не расшифрованы технологии таких экспертиз, это важный момент, как конкретно по результатам проводится наложение санкций. Случай в процессе, его еще не подали в реестр, а если не подадут, то применить санкции будет, практически, не к чему. Штраф еще можно, а, скажем, неоплату случая или частичную оплату применить не получится.

Лена Каримова:

Потом можно же в процессе оказания медицинской помощи исправить…

Алексей Березников:

Поправить нарушение? Это часто делается. Я, как раз, рассказывал о том, что есть ситуации, когда мы используем очную экспертизу по жалобам, и тогда гражданина смотрят, либо постфактум, либо в процессе. Бывают ситуации, когда клиники используют эксперта как дополнительного консультанта. Есть второй момент, когда в плановом порядке в некоторых регионах договариваются с лечебными учреждениями, и выходит эксперт-организатор, эксперт качества на экспертизу в медицинскую организацию.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, расскажите нам, пожалуйста, непосредственно то, что выявляет эксперт качества медицинской помощи? Я хотела бы поподробнее спросить у Вас о дефектах оказания медицинской помощи, о нарушениях при оказании медицинской помощи, и о недостатках оказания медицинской помощи. Три совершенно разных понятия. Есть ли эти понятия в нормативно-правовых актах?

Алексей Березников:

В системе обязательного медицинского страхования это выглядит очень интересно. Нарушения и дефекты, в определенной степени, синонимы. Их применяют то так, то этак. Видимо, разные авторы документов по-разному трактуют эту ситуацию. Хотя, на практике, чаще всего, и то, и другое расценивается, как дефекты, или как нарушение, неважно. То есть находится два термина, практически, с одним определением, с одним применением. Иных терминов мы, наверное, больше и не используем внутри нормативных документов.

Что касается нарушений или дефектов, то в системе обязательного медицинского страхования много причин определенных, выявленных при экспертизе, медико-экономическом контроле, медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи. С позиции экспертизы качества медицинской помощи чаще всего используются коды, то есть, нарушения, которые приведены в третьем разделе. Я не буду приводить цифровые наименования, думаю, нашим слушателям это не очень интересно, а существо этих кодов я с удовольствием расскажу.

Значит, ключевой акцент в экспертизе качества в третьем разделе сделан на соблюдении порядков и стандартов. Фактически, раздел 3.2 - это полностью раздел, который раскрывает варианты неисполнения или не полного исполнения стандартов и порядков оказания медицинской помощи, причем, дает связку с их последствием. Раздел 3.2, это целиком порядок и стандарт. Код 3.2.1 - это ситуация, которая предполагает неисполнение порядка и стандарта, но при этом нет последствий для застрахованного, для здоровья застрахованного лица. Есть масса примеров, когда в реальной жизни, не будем здесь лукавить, исполнение стандарта не определяет исход. Да, они есть, но, по факту, исход определяется совершенно другими вещами. Дело в том, что и у экспертов, и у обычных людей есть очень интересная идея в голове. Есть категория людей, которые во всем винят врачей. Для них, если человек попал в больницу и умер, виновата больница и врачи. Но это далеко, далеко не так! Или, наоборот, обратная ситуация, они делали все, что могли, но пациента не спасли. Здесь дьявол, он в деталях. Ведь, собственно говоря, исход определяется не только медицинской помощью, а, зачастую, не столько медицинской помощью.

Лена Каримова:

У нас же есть еще индивидуальные особенности - возраст, пол, сопутствующие заболевания.

Алексей Березников:

Если так, не разжевывать все нюансы, то по факту можно выделить следующие вещи. Есть, так скажем, тяжелые заболевания при действующей технологии их лечения, допустим, с неэффективной технологией; вот, нет сейчас возможности лечить это заболевание, излечивать людей! Если мы возьмем такие страшные заболевания, как массивный панкреонекроз состоявшийся, уже с формированием абсцесса, когда нет, практически, поджелудочной железы, а на ее месте гнойник - наверное, современная медицина помочь сильно не может. Когда это некроз кишечника, много метров тонкой кишки вследствие тромбозов и так далее, это тоже ситуация, когда мы реально сейчас действующей технологией помочь не можем. Но не факт, что это будет всегда. Некогда, в XIX-м столетии, считавшийся, практически, смертельным заболеванием аппендицит сейчас чуть сложнее насморка.

Лена Каримова:

Практически, на 100% случаев излечение!

Алексей Березников:

Абсолютно! А осложнения что-то менее процента. Это влияние технологий. Дальше есть, помимо технологии и тяжести заболевания, что мы можем с ним сделать, есть еще и состояние организма. Иногда, как люди расценивают: неважно, старый или молодой - должны помочь. К сожалению, это бывает важно, потому что с возрастом мы накапливаем сопутствующие заболевания, которые осложняют течение основного заболевания. Человек может болеть, например, инфарктом миокарда, но, при наличии сахарного диабета, при наличии гипертонической болезни, сердечной недостаточности, еще каких-то дополнительных проблем, с легкими, например, хроническая обструктивная болезнь легких, и, вроде бы, инфаркт-то мелкоочаговый, и вроде бы выжить должен был, но человек погибает при оказании абсолютно стандартной помощи. То есть, не всегда правильное исполнение технологии обеспечивает правильный исход, планируемый результат. Здесь нужно, конечно, помнить, что презумпции бессмертия нет. Мы все смертные, и со всеми могут случиться осложнения, и могут быть разные проблемы со здоровьем.

Третий фактор, это та самая медицинская помощь. Когда медицинская помощь может реально сыграть не в пользу пациента? Когда качество или нарушения в процессе оказания медицинской помощи могут быть фатальными, или могут существенно ухудшить ситуацию. Они могут, по существу, это сделать. Допустим, современная технология лечения инфарктов миокарда, острейший период, острый период. В настоящее время, дифференцируя в процессе острый коронарный синдром - это что, все-таки? Это инфаркт миокарда, либо это нестабильная стенокардия? Очень часто сейчас выполняют коронарографию, стентирование, и в этой ситуации, фактически, пациент не переживает инфаркт. Это результат правильного исполнения той самой современной технологии лечения острого коронарного синдрома. То есть, убрали проблему хирургическим методом, убрали тромб, обеспечили кровоток, всё восстановилось. Если успели вовремя, то у человека, может быть, не состоялось инфаркта. Но, допустим, если в этой технологии, по тем или иным причинам, кто-то решил, что больной тяжелый (почему-то решил, не факт, что это так), оставляет его на терапевтической помощи, фактически, лишая права выбора другой технологии (либо коек не было, либо возможности машину взять не было, либо было просто банальное нежелание заниматься переводом пациента), и пациент оказался в другой ситуации. Случился инфаркт, развился в полной мере, уже и современные технологии не помогут. Он может быть выписан инвалидом. Это ситуация, когда реальная медицинская помощь дает негативный результат из-за неисполнения технологии, неправильного исполнения, из-за отсутствия этапов современной технологии, создает проблемы.

На качество оказания медицинской помощи может влиять общее состояние пациента, его сопутствующие заболевания.

Лена Каримова:

Да, но это к вопросу об ухудшении состояния здоровья, о последствиях. Это причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом.

Алексей Березников:

Возвращаясь к нашим типовым дефектам, есть ситуации, когда не повлияли, либо это больной был настолько тяжелый и технология неэффективна, чтобы там ни происходило, человек, все равно, погибнет, и ничего не сделаешь. Есть те же черепно-мозговые травмы с массивным повреждением тканей мозга, когда операции просто не показаны, бессмысленны, мы не можем ничего сделать. Выживаемость, да, хоть так, хоть этак. Какой бы стандарт не был, к сожалению, наука пока не научилась пришивать отрезанные головы или пришивать половину главы. Здесь нет технологий.

Либо, второй вариант, когда заболевание не слишком тяжелое, и реально, стандарт, зачастую, имеет дополнительные пункты. Они, вроде бы, обязательными выглядят, но реально не влияют на лечение конкретного больного. Например, зачастую, в стандарте оказания медицинской помощи при внебольничных пневмониях стоит посев. Но мы-то с вами прекрасно понимаем, что никто по посеву реально антибиотики не назначает. Излечим раньше, назначаем раньше, эмпирически, а посев, большей частью, рассчитан либо на то, что мы не угадали с антибиотиками, какая-то экзотичная флора, и мы, все-таки, придем к тому, что он нам понадобится. Либо второй вариант: мы просто отслеживаем эпидемиологическую ситуацию, что, в основном, привозят? Поэтому неисполнение этого пункта в стандарте в большинстве случаев, если не оговариваться о тех исключениях, которые я назвал, он, конечно, не будет влиять. Либо, при неосложненной язвенной болезни: есть группа крови, резус-фактор, но, если нет кровотечения, в принципе, не очень нужен. Но если, не дай Бог, оно случится и потребуется, то это существенно сэкономит время на заказ препарата, на произведение. Кстати, в акушерстве и гинекологии бывает ситуация, когда что-то не делают, на аборт идут, считают, что ничего не будет, потом повреждение, массивное кровотечение. Ситуация заканчивается тем, что, как раз, эти минуты могут играть решающую роль. Человек может либо стать инвалидом, либо погибнуть из-за того, что не приехала вовремя кровь. То есть, не всегда пункты стандарта, которые в ста случаях никак вообще не влияют на качество, что не выстрелят в 101-м, немножко в другой клинической ситуации.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, может быть, я ошибаюсь, но, насколько я знаю, когда мы говорим о судебно-медицинских дефектах, мы говорим о том, что они состоят в причинно-следственной связи и причинили вред здоровью, а дефекты, которые выявляются при оказании медицинской помощи в рамках ОМС, они могли причинить вред здоровью, или причинили вред здоровью?

Алексей Березников:

У нас, во-первых, самое понятие «вред здоровью» не используется, мы немного по-другому говорим. Мы относимся к достижению целевого результата, или запланированного результата. Здесь есть какой момент? Мы можем сказать, что те или иные нарушения, невыполнение пунктов порядков или стандартов привели к тому, что подорожало лечение, пациента продержали дольше, дополнительных средств потребовало, допустим, возникли осложнения. Не факт, что, в конечном счете, не достигли результат. Но есть увеличение, как один из вариантов, экономический вред, так называемый. Есть, когда те или иные действия или бездействия в плане несоблюдения нормативных документов привели к тому, что, либо создали риски для ухудшения состояния, либо реальное ухудшение состояния. 3.4 раздел, когда те или иные нарушения в проведении, в исполнении порядков или стандартов привели к инвалидизации субъекта. 3.2.5, это когда смертельный исход.

Лена Каримова:

Но почему, на самом деле, я об этом и спрашиваю, потому что сейчас в судебно-медицинской экспертизе, в судебной медицине (Алексей Васильевич у нас тоже врач, судебно-медицинский эксперт), на самом деле, сложилась практика, что мы не только выявляем дефекты, которые причинили вред здоровью, но и дефекты, которые повлияли на качество медицинской помощи. Это связано с судебной практикой, когда возбуждаются или рассматриваются дела в гражданском процессе по факту оказания некачественной медицинской помощи, поэтому, конечно же, это очень важно.

Алексей Васильевич, скажите, бывают у Вас случаи, когда не только недооказали, недовыполнили, а перевыполнили, то есть увеличили объем и стоимость, произошло удорожание?

Алексей Березников:

Бывают редко. Есть раздел 3.3, без последствий для состояния здоровья пациента и с последствиями, два кода. Бывает, но это крайне редкая ситуация. Сейчас, к сожалению, чаще недоделывают, чем что-то делают избыточно. Наверное, единичный случай за всю историю моей работы в «Альфе», была ситуация, когда мы выявляли в одной из клинических больниц, где назначали ретроградную холангиопанкреатографию хирургическим пациентам, где это не было совсем показано. Как бы есть, в диагнозе вынесено, но клинически ситуация была без показаний, можно было к этому так относиться. Ее делали массово, писали диссертацию. Но это один из случаев. В основном, в обязательном медицинском страховании, скорее, сделают не больше, а меньше. Это один из нюансов.

Также из дефектов, то, что мы видим, это преждевременное прекращение оказания медицинской помощи, назначение лекарственных препаратов-аналогов (синонимов), тоже одна из бед нашего здравоохранения. Честно говоря, с лекарственными препаратами, вообще, большая беда у нас. В России отрегулирован рынок, есть Росздравнадзор, но у нас на рынке в обороте достаточно большое количество лекарственных средств, которые в мире, в европейских странах, в Соединенных Штатах Америки, во-первых, не применяются, а, во-вторых, считается, что их эффект не доказан. То есть мы считаем, что есть клинический эффект, оно у нас зарегистрировано, исторически есть такое средство, а реально насколько оно эффективно, и вообще, имеет ли смысл на него тратить денежные средства при лечении больного - большой-большой вопрос. Здесь есть определенные моменты, которые, наверное, в перспективе должны измениться. Но, даже в этих условиях, мы довольно часто видим неправильное назначение препаратов - без показаний, допустим, либо по показаниям, которые не входят в официальный перечень, сверх стандартов, и прочие вещи, мы с разными вещами сталкиваемся. Бывает так, что назначают препараты по журнальным статьям. Нечасто, но есть.

Что еще видим в качестве нарушений? Довольно часто мы встречаемся с ситуациями необоснованной госпитализации. Есть еще одна проблема, это вопрос расходования денежных средств в России, привычек нашего населения. Мы очень любим лечиться в стационаре. Нигде в мире так часто стационарную помощь не используют. Это, конечно, тоже есть определенный нюанс, и он не связан с тем, что в стационаре плохие или хорошие врачи, просто это традиция, привычка. Если участковая служба и амбулаторная не разобралась, или надо над больным подумать и что-то сделать, его проще положить в стационар и получить диагноз.

Лена Каримова:

Даже если это сотрясение мозга, хотя доказано, что стационарное и амбулаторное лечение одинаково эффективно.

Алексей Березников:

Есть очень интересный момент в части традиций. Достаточно большой объем плановых неврологических отделений обслуживает радикулопатии. Есть еще один типичный, так сказать, отечественный вариант лечения, стационарной помощи, это пожилые пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией. Я не говорю о пациентах, нуждающихся в реабилитации после инсульта, а про изначально написанный диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия», необходимость бабушке или дедушке прокапаться. Это обязательно. На это идут колоссальные средства, таких диагнозов много. Зачем это делается, объяснить до сего момента нельзя. Точно так же, как в ряде регионов до сих пор в терапевтических отделениях оказываются пациенты с обострениями хронического гастрита. Там нет препаратов, которые нужно давать в стационаре. Ингибиторы протонной помпы, пара антибиотиков и, при необходимости, прокинетик или препарат висмута с тем же успехом действует как в терапевтическом отделении центральной районной больницы, так и дома.

Лена Каримова:

Алексей Васильевич, при выявлении дефектов следуют ли санкции - штрафные, может быть, либо неоплаты счетов, частичной оплаты счетов?

Алексей Березников:

По закону, если брать 41-ю статью 326-го Федерального закона - да, конечно, есть, два вида санкций: есть неоплата или частичная оплата случая, когда мы забираем часть денег за случай, либо полностью снимаем весь случай с оплаты при очередном взаиморасчете, последующем платеже. Есть штраф, который больницы выплачивают самостоятельно по результатам экспертизы. Результаты экспертизы - это предельно конкретные документы, это экспертное заключение и акт экспертизы качества медицинской помощи.

Кстати говоря, здесь возникает вопрос о том, откуда берутся исчисления санкций? Очень часто говорят, что в этом повинны страховые компании, фонд ОМС. Чтобы развеять эти выдумки, нужно абсолютно четко понимать, что санкции в отношении медицинских организаций установлены нормативным документом, это Правила обязательного медицинского страхования. Правила обязательного медицинского страхования утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации. То есть документ несистемный, документ надсистемный, Минздрава, который обязаны исполнять как больницы, так и страховые медицинские организации и фонды. Получается, что объемы санкций находятся и утверждены в Правилах обязательного медицинского страхования. Там есть таблица неоплат и таблица штрафов.

Лена Каримова:

Это к вопросу о том, кто писал «плохие» стандарты медицинской помощи. Врачи писали стандарты, конечно же, научные институты, головные учреждения Министерства здравоохранения какого-то профиля.

Алексей Васильевич, скажите, каков объем штрафных санкций?

Алексей Березников:

Он разный. Если брать санкции, то это, чаще всего, объем, соответствующий стоимости оплаты случая, 30 % от стоимости. Стоимость 10 000 рублей, допустим, 3 000 могут забрать, или 6 000 рублей, в зависимости от тяжести нарушения. Чем тяжелее нарушения, тем больший коэффициент применяется к стоимости случая, тем больше денег возвращается.

Лена Каримова:

А если 2 нарушения: одно менее значимое, а другое более?

Алексей Березников:

В соответствии с нормативными документами, оштрафуют только по одному нарушению, которое наиболее значимое. За два нарушения в ОМС никогда санкции не применяют.

Штрафы исчисляются от подушевого норматива в программе государственных гарантий. Например, в среднем, подушевой норматив районе 10 000 рублей. Если штраф соответствует единице, то, параллельно к неоплате случая, частичной или полной, еще и применится штраф в объеме, допустим, 10 000 рублей, 5 000 рублей. Всё зависит от того, насколько грубое, на взгляд Министерства здравоохранения Российской Федерации, было допущено нарушение.

Лена Каримова:

Может ли медицинская организация опротестовать акт экспертизы?

Алексей Березников:

Может, абсолютно точно! 42-я статья 326-го Федерального закона и соответствующий пункт порядка. Но у нас с вами будет тема, кажется, «Инструкция ОМС для медицинских организаций», как раз, там и расскажем.

Лена Каримова:

Спасибо, Алексей Васильевич, большое, что пришли и рассказали про экспертизу качества медицинской помощи в рамках ОМС! Спасибо большое!

Алексей Березников:

1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

3. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

(в ред. Федерального закона от 02.07.2013 N 185-ФЗ)

(см. текст в предыдущей редакции)

7.1. Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом, в том числе размещение указанного реестра на официальном сайте территориального фонда в сети "Интернет", устанавливается Федеральным фондом.

8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

(см. текст в предыдущей редакции)

11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и настоящей статьи.

12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке , установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Вопросы, связанные с экспертизой качества оказания услуг медицинского характера обретают все большую актуальность. Согласно закону, каждый человек имеет право на бесплатную и качественную помощь, однако далеко не всегда пациенты оказываются удовлетворены проведенным лечением. В этом случае можно потребовать проведения независимой экспертизы правильности выбора методов диагностики и лечения.

Понятие. Что означает «экспертиза помощи»

Главная задача экспертизы — выявление нарушений, допущенных медиками при оказании услуг медицинского характера. Сюда входят такие критерии, как своевременность оказания помощи, правильность подбора диагностических, лечебных и реабилитационных методов, а также степень достижения предполагаемого результата.

Для каждого заболеваний имеются собственные критерии оценки качества помощи. Они определяются протоколами и клиническими рекомендациями, разработанными в Министерстве Здравоохранения. Врач не имеет права отходить от этих протоколов, а в случае, если он решается это сделать, он обязан объяснить, по каким причинам был выбран тот или иной метод терапии.

Правовая регламентация экспертизы качества медицинской помощи

Согласно ФЗ №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждый человек имеет право на получение своевременной качественной медицинской помощи. В постановлении Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2012 года определены основные задачи Росздравнадзора: профилактика и выявление всех случаев нарушения основных требований к качестве оказания услуг медицинского характера.

По статье 14 ФЗ от 29 ноября 2010 года, заниматься контролем сроков и качества оказания услуг медицинского характера должны заниматься территориальные фонды ОМС и другие организации, занимающиеся страхованием граждан.

Случаи, подлежащие проверке

Согласно действующим законодательным актам, проверка проводится с учетом нескольких критериев:

своевременность оказания услуги;
правильная последовательность выполнения манипуляций;
выбор тактики лечения, которая зависит от состояния здоровья пациента, имеющихся у него заболеваний;
целесообразность выбора тех или иных манипуляций (как лечебных, так и диагностических);
результат лечения или реабилитации.

Обязательной проверке должны подлежать такие случаи:

летальные исходы;
ятрогенные заболевания, то есть болезни, вызванные неправильным медицинским вмешательством;
заражение пациента внутрибольничными инфекциями;
внеплановые операции, которые были выполнены пациентам, поступавшим на плановые вмешательства;
случаи осложнений, развившиеся в результате лечения, диагностики или реабилитации;
повторные госпитализации, которые совершались по поводу основной болезни в течение одного года;
в обязательном порядке должны разбираться жалоба, подававшиеся пациентами или их законными представителями;
случаи, в которых имело место укорочение или увеличение сроков лечения более чем на 50% от среднего срока.

Порядок экспертизы качества медицинской помощи

Экспертиза осуществляется при проведении государственного и ведомственного контроля качества оказания медицинских услуг. В первом случае экспертиза осуществляется во время проведения проверок соблюдения лечебно-профилактическим учреждением правил и стандартов оказания услуг.

Согласно алгоритмам, проводить экспертизу имеют право аттестованные эксперты при отсутствии обстоятельств, которые не давали бы привлечь специалиста к работе.

Эксперт обязан:

самостоятельно проводить исследование представленных фактов;
сформулировать необходимые выводы в виде независимого заключения и предоставить отчет о своей работе;
не разглашать сведения, которые были выявлены в ходе проверки.

Нюансы относительно порядка проведения экспертизы

Экспертиза медицинской помощи является одним из главных инструментов, позволяющих государству контролировать качество работы лечебно-профилактических учреждений. При этом, согласно ФЗ №323, экспертизы должна подразумевать проверку оказания как частных, так и государственных учреждений.

Что касается услуг, оказываемых по ОМС, проверка из качества оказывается согласно разработанной нормативно-правовой базе. Обычно проблем во время проверки не возникает.

Проверка платных услуг проводится сложнее: порядок действий, касающихся подобной экспертизы, еще не разработан. Конечно, это не обозначает того, что проверка невозможна, однако при проведении ее могут возникать различные юридические сложности.

Экспертиза качестве медицинской помощи, оказанной по программе ОМС

Порядок проверки строго регламентирован.

Основными документами, которые используются при проверке, являются:

договор о предоставлении организацией услуг медицинского характера;
клинические протоколы и рекомендации. В протоколах подробно описан порядок действий медиков при различных заболеваниях;
нормативные документы.

Образцы заявлений о необходимости проведения проверки можно найти в Интернете.

Как проводится ЭКМП по ОМС

Во время экспертизы специалисты собирают всю необходимую документацию (выписки из истории болезни, жалобы пациентов, договоры об оказании услуг и т. д.). В задачи эксперта входит всесторонний анализ предоставленной документации и подготовка выводов относительно обоснованности выбора методов лечения.

Виды ЭКМП по ОМС

Есть два вида экспертиз: целевая и плановая. Плановая проводится в течение 30 дней после получения счета на оплату услуг, которые были оказаны по ОМС.

Целевая проверка может быть назначена:

при обращении пациента или его законных представителей с жалобами. В качестве примера можно привести ситуации, когда лечение не принесло результата или период госпитализации превысил среднестатистические сроки;
лечение закончилось летальным исходом;
после терапии пациенту была присвоена категория инвалидности;
человек был вынужден повторно обратиться за медицинской помощью (спустя месяц после амбулаторного лечения или через 3 месяца после выписки из госпиталя);
проведение лечения заняло больший срок, чем планировалось изначально

Кто проводит ЭКМП по ОМС

Проверка проводится специалистами с профильным образованием, которые входят в список экспертов территориального значения.

ВАЖНО! Наиболее эффективным является комплексный подход, когда в проверке принимают участие несколько медиков, имеющих разные специальности.

Применение мультидисциплинарного подхода

Наиболее эффективным при проведении экспертизы медицинских услуг специалисты называют современный мультидисциплинарный подход, практикуемый с 2016 года. Данный подход подразумевает, что к проверке привлекается несколько экспертов, имеющих разную специализацию. Важно это потому, что только таким образом можно полноценно оценить качество оказания услуг медицинского характера на всех этапах.

Обычно такой подход специалисты предпочитают для проверки поступающих от пациентов жалоб, которые связаны с ненадлежащим качеством оказания услуг в лечебно-профилактическом учреждении.

Судебная экспертиза

Выделяют несколько видов экспертиз:

досудебная. Проводится на основании запроса, совершенного как частным лицом, так и организацией;
судебная. Может быть проведена только при наличии запроса от судебных органов;
дополнительная. Нужна, если требуется внести в вопрос дополнительную ясность или в рассматриваемом деле возникли новые обстоятельства;
повторная. Назначается при наличии сомнений в точности предыдущих заключений или при возникновении разногласий между несколькими экспертами;
комиссионная. Во время такой проверки должны быть задействованы несколько специалистов, которые обладают знаниями в одной и тоже же области;
комплексная. Проводится специалистами, которые работают в разных сферах.

Судебная экспертиза назначается в следующих случаях:

для оценки правильности назначения тех или иных диагностических мероприятий;
для оценки правильности и обоснованности поставленного диагноза;
для выявления этиологии развития заболевания;
для выявления факта врачебной ошибки;
для оценки обоснованности выбора лекарственных препаратов, использованных во время лечения пациента;
с целью выяснения необходимости проведения оперативного вмешательства;
для оценки правильности ведения беременной женщины;
для анализа степени необходимости для пациента реабилитационных мероприятий;
для выяснения, имеется ли причинно-следственная связь между действиями медиков и неблагоприятным исходом заболевания (смертью пациента, его инвалидизацией, ухудшением состояния и другими проблемами).

ВАЖНО! Экспертиза качества оказания медицинской помощи на основе жалоб пациента проводится только в том случае, если гражданин предоставил все необходимые документы, доказывающие, что он действительно обращался за услугами в ЛПУ. Это могут быть выписки из истории болезни, медицинская карта, подписанные врачом рецепты и т. д.

Экспертиза качества медицинской помощи — один из главных инструментов контроля деятельности лечебно-профилактических организаций. Проверка может проводиться как в плановом порядке, так и после обращения пациентов, которые оказались недовольны результатами лечения. Следует помнить, что исход заболевания не всегда зависит от правильности действий врача: даже лучший специалист не всегда может учесть все факторы, которые влияют на течение патологического процесса.

В ст. 4 Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья российских граждан» от 21.11.2011 г. принципами охраны здоровья считаются соблюдение гражданских прав в области медицины и предоставление связанных с подобными правами гарантий от государства. Однако довольно часто возникают такие ситуации, когда гражданин РФ получает некачественную врачебную помощь. В подобной ситуации он обращается в специализированный орган для того, чтобы провести независимую экспертизу качества медицинской помощи (КМП) в рамках ОМС. Что такое экспертиза качества медицинской помощи в рамках ОМС? Что может проверяться в рамках экспертизы и кто может ее проводить? Что может стать причиной экспертизы? На эти и другие вопросы постараемся ответить в данной статье.

Что представляет собой экспертиза КМП в сфере ОМС?

Экспертиза качества медицинской помощи является экспертным аудитом различных нарушений при некачественном лечении физлица-страхователя ОМС. В подобной ситуации эксперты проверяют своевременность предоставления медуслуг, правильность выбора профилактических способов лечения, диагностических процедур, курса лечения и реабилитации. Кроме того, эксперты оценивают процент достижения ожидаемого результата.

Что может проверяться в рамках экспертизы качества?

Экспертизу качества врачебной помощи проводят по конкретным законченным случаям. В подобной ситуации эксперты изучают конкретную документацию (амбулаторную или больничную медицинскую карточку пациента, карточку вызова скорой медпомощи и др.). В некоторых ситуациях проводят очную экспертизу. В рамках экспертизы КМП эксперты проверяют такие сведения:

Были ли смерти среди пациентов больницы;
Происходило ли занесение инфекции и осложнения у больного при стационарном лечении;
Есть ли факты установления инвалидности в 1 раз у трудоспособных больных;
Была ли вторичная госпитализация по одному и тому же недугу на протяжении года;
Есть ли случаи постановки неправильных диагнозов и др.

В условиях внедрения Минздравом России новых критериев качества оказанных медицинских услуг для каждого заболевания, критериев, построенных на основе действующих клинических рекомендаций, а также утвержденных порядков и правил оказания медицинской помощи, оценке подлежат все этапы и уровни ее оказания. В ходе экспертизы анализируется не только сама ситуация (например, летальный исход), но и действия больницы, поликлиники или иного учреждения, которое оказывало пациенту первичную или скорую помощь.

Проверку проводит эксперт, который занесен в региональных реестр экспертов КМП. Экспертом считается врач по определенной специализации, который обладает высшим медицинским образованием. Кроме того, эксперт должен получить аккредитованное свидетельство эксперта, иметь трудовой стаж по конкретной врачебной специализации, равный 10 годам как минимум, а также пройти обучение по вопросам осуществления проверки КМП в сфере ОМС.

Что может стать причиной проведения экспертной проверки КМП?

Экспертизу проводят в нескольких случаях. К ним относятся наличие конкретных страховых случаев оказания некачественной помощи (целевая проверка), наличие нескольких страховых случаев, которые отбирают по определенной тематике (тематическая проверка), а также выборка (выборочная проверка). Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 22.02.2017 № 230 «Об установлении правил организации проверки КМП по ОМС» экспертиза КМП бывает 2 видов: целевая и плановая. Тематическую экспертную проверку делят на плановую и внеплановую. Внеплановую подобную экспертизу проводят, если эксперт выявил грубые и частые нарушения в больнице или в поликлинике, есть жалобы больного и претензии иных заинтересованных лиц.

Как часто допускается проведение проверки КМП?

Количество ежемесячных аудитов определяется планом экспертиз СМО, который в обязательном порядке должен быть согласован с ТФОМС. Данное количество рассчитывается исходя из числа законченных случаев лечения и имеет определенное процентное соотношение. Завотделением осуществляет контроль за качеством медпомощи не менее чем в 50% завершенных страховых случаев на протяжении 3 месяцев. Заместители главврача проводят 30–50 экспертных проверок на протяжении 1 квартала. Сколько времени работает экспертная комиссия и иные условия работы определены в локальных документах.

Какие типы экспертиз проводят на данный момент

Согласно приказу Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230 (в ред. от 22.02.2017), экспертизу КМП проводят в видах целевой и плановой проверки КМП. С 2016 г. при проведении аудита качества медицинской помощи специалисты в этом деле пользуются таким точным методом оценки, как мультидисциплинарный подход. В подобной ситуации проверку КМП проводят эксперты более чем по 1 специальности, что существенно повышает эффективность проводимой экспертизы.

Целевая экспертная проверка

Целевую экспертизу КМП проводят на протяжении месяца после вручения финансовых счетов на оплату предоставленной врачебной помощи физлицу-страхователю ОМС. Подобную проверку проводят в таких ситуациях:

При получении возражений от физлица-страхователя ОМС на общедоступность и уровень предоставления услуг в медицинском учреждении;
При смерти больного в конкретной больнице;
При занесении инфекции и осложнении недуга у больного в условиях стационара;
При первичном получении группы инвалидности трудоспособным пациентом больницы или ребенком до 18 лет;
При повторной жалобе пациента медицинского учреждения по поводу 1 недуга.

Причем проверку КМП проводят на протяжении 15 суток, если застрахованному физлицу оказана некачественная амбулаторная помощь в поликлинике, на протяжении 30 суток - при вторичной госпитализации. Если с момента вызова врача прошло 24 часа и больному стало хуже, то экспертизу проводят при вторичном вызове скорой помощи.

Плановая экспертная проверка

Плановую проверку КМП проводят при анализе соответствия качества оказания медицинских услуг физлицам-страхователям ОМС. Количество проверок КМП, проведенных за 1 месяц, равен конкретному проценту от числа завершенных случаев. Объем экспертных проверок КМП равен не менее:

5% от количества завершенных случаев при лечении физлица-страхователя ОМС в стационарном медицинском учреждении;
3% при лечении физлица-страхователя ОМС в дневном стационарном учреждении;
0,5% от количества оплаченных страховок при лечении застрахованного физлица амбулаторно;
1,5% от количества оплаченных страховок при оказании врачебных услуг вне медицинского учреждения.

Такие проверки проводятся на основании ежегодного плана осуществления плановых проверок. В ее ходе оцениваются сроки, объемы и условия оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в зависимости от их возраста, пола, заболевания и иных признаков, предусмотренных договором об оказании медицинских услуг.

Заключение

При осуществлении экспертизы качества медицинской помощи врачи-эксперты повышают уровень оказания врачебных услуг в рамках ОМС. Кроме того, такие проверки позволяют выявить врачей непрофессионалов и применить к ним меры наказания, соответствующие тяжести совершенного нарушения.

Экспертиза качества медицинской помощи – это управленческая процедура однозначного определения ее приемлемости или неприемлемости со стимулирующим управленческим воздействием на субъекты оказания медицинской помощи.

Виды экспертизы КМП:

По кратности – первичная и повторная;

По цели – текущая, целевая, аналитическая;

По времени – проспективная и ретроспективная;

По численности и составу исполнителей – единоличная, комиссионная, комплексная.

Первичная экспертиза КМП – это первое исследование состояния КМП для заключения об обеспечении гражданина гарантиями медицинской помощи надлежащего качества. Целесообразно учитывать мнение нескольких экспертов, т.е. обеспечивать проведение метоэкспертизы. Метоэкспертиза КМП осуществляется параллельно или последовательно с первой теми же методами, но другим специалистом с целью сопоставить мнения экспертов о принципах лечения и диагностики, для выработки согласованного заключения о качестве медицинской помощи в конкретном случае.

Повторная экспертиза КМП проводится в случаях, когда заключения, выводы и рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнения. Проведение повторной экспертизы КМП также должно обеспечиваться метаэкспертизой.

Текущей экспертизе подвергается определенная доля документов лиц, закончивших лечение или находящихся еще в процессе оказания медицинской помощи. Для получения репрезентативных результатов текущей экспертизе следует подвергать не менее 10% историй пациентов. Отбор медицинских технологических документов осуществляется случайным образом.

Целевая экспертиза КМП. Поводом для проведения целевой экспертизы являются какие-либо действия пациентов. Этот вид экспертизы проводится по единичным случаям оказанной медицинской помощи. Исследования медицинского документа самого больного проводятся двумя и более экспертами независимо друг от друга с последующим обсуждением результатов. Проведение метаэкспертизы избавляет исполнителя от обвинения в субъективной оценке КМП.

Аналитическая экспертиза представляет собой исследование совокупности случаев оказания медицинской помощи, имеющей какой-либо общий признак: вид осложнений, особенности течения заболевания. Поводом для проведения аналитической экспертизы обычно служат результаты текущей и целевой экспертиз

Текущая, целевая и аналитическая экспертизы КМП могут проводиться как во время нахождения пациентов на лечении, так и после оказания помощи.

Проспективная экспертиза имеет целью проконтролировать обеспечение гарантий КМП в процессе оказания медицинской помощи и, при необходимости, ограничить влияние врачебных ошибок на КМП до момента завершения оказания медицинской помощи конкретным больным.

Ретроспективная экспертиза имеет целью оценить использование учреждением его возможностей для оказания медицинской помощи надлежащего качества и определить условия предотвращения типичных врачебных ошибок в будущем.

Единоличную экспертизу проводит один эксперт КМП. Проводится при анализе совокупности технологических медицинских документов. Каждому члену группы экспертов КМП предоставляется определенное их качество. Не менее 10% медицинских документов для обеспечения объективности подвергаются метаэкспертизе.

Комиссионная экспертиза КМП проводится группой специалистов, которые анализируют один случай оказания медицинской помощи. Членами этой группы могут быть врачи-эксперты разных или одной специальности.

Комплексной является экспертиза КМП , когда для подготовки обоснованного заключения присоединяются специалисты немедецинских специальностей.

Любой из видов экспертизы КМП должна предварять оценка материально-технического, лекарственного и кадрового обеспечения на момент оказания анализируемой медицинской помощи.

Контроль КМП может быт разделен на две большие составные части: ведомственный и вневедомственный.

В настоящее время контроль качества медицинской помощи проводится в соответствии с приказом № 363/77 МЗ РФ ФФОМС от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

Ведомственный контроль качества медицинской помощи. Целью контроля является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества.

Порядок проведения ведомственной экспертизы:

1 ступень экспертизы – заведующий отделением – экспертная оценка не менее 50 % законченных случаев в месяц;

2 ступень – зам. главного врача по лечебной работе – 30-50 законченных случаев в квартал;

3 ступень – КЭК – объем определяется конкретно ЛПУ или вышестоящими органами управления здравоохранением.

Обязательной экспертизе подлежат:

· Жалоба, заявление застрахованного;

· Летальный исход;

· Случаи с расхождением диагнозов;

· Внутрибольничные инфекции и осложнения, возникшие при лечении;

· Повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания в течение года;

· Случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения.

Вневедомственный контроль качества медицинской помощи, понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения, в пределах своей компетенции.

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

· Лицензионно-аккредитационные комиссии;

· Страховые медицинские организации;

· Территориальные фонды;

· Страхователи;

· Исполнительные органы Фонда социального страхования;

· Профессиональные медицинские ассоциации;

· Общества защиты прав потребителей.

Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

· Анализ результатов оказания медицинской помощи населению, соответствие лечебно-диагностического процесса стандарту;

· Проверка выполнения договорных обязательств между учреждениями здравоохранения и страховыми медицинскими организациями;

· Проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

· Изучение удовлетворенности пациентов;

· Оценка возможностей медицинского учреждения гарантировать требуемый уровень качества медицинской помощи;

· Правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи.

Вневедомственный контроль может осуществиться в виде:

Предупредительного контроля;

Контроля результата;

Целевого контроля;

Планового контроля.

Предупредительный контроль осуществляется лицензионно-аккредитационной комиссией перед проведением лицензирования и аккредитации медицинского учреждения или физического лица. Предупредительный контроль призван оценить качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для пациента до получения им разрешения на оказание медицинских услуг населению. Осуществляется на основе стандартов.

Контроль результата – оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по стандарту, включающему в себя основные элементы:

Качественный сбор информации о больном;

Правильную постановку и обоснование диагноза;

Качественно выполненные лечебные мероприятия.

Целевой контроль с привлечением внештатных экспертов проводится в случае необходимости для разрешения спорных случаев в системе обязательного медицинского страхования.

Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи. Каждое медицинское учреждение должно подвергаться плановому контролю не реже 1 раза в год.